神奈川県横浜市青葉区(東急田園都市線 市が尾駅)|外科 内科 整形外科 泌尿器科 形成外科 リハビリテーション科|市ケ尾病院

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市ケ尾病院患者個人情報保護規定

市ケ尾病院患者個人情報保護規定
 
第1章        基本理念
 
(原  則)
第1条           この規定は、市ケ尾病院(以下、当院という)の患者個人情報保護に関する細則(以下、この規定という)を定めるものである。
 
(目  的)
第2条           当院の全職員は、この規定および「個人情報の保護に関する法律」、「同施行令」、厚生労働省
「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」に基づき、患者とその関係者(以下、患者等という)に関する個人情報を適切に取り扱い、患者等から信頼される医療機関であるよう、たゆまぬ努力を続けていくものとする。
 
(他の院内規則規定との関係)
第3条           当院における患者の個人情報の取り扱いに際しては、この規定のほか、当院の「診療情報の提
供に関する規定」も適用されるものとする。
     診療情報の提供について疑義がある場合は、前条に掲げた規定のほか、日本医師会「診療情報
の提供に関する指針」ならびに厚生労働省「診療情報の提供等に関する指針」も参照するものと
する。
 
(守秘義務)
第4条           すべての職員は、その職種の如何を問わず、当院に勤務する者として職務上知り得た患者情報
を、正当な事由なく第三者に洩らしてはならない。当院を退職した後においても同様とする。
         すべての職員は、この義務を遵守することを書面をもって誓約しなければならない。(書式参照)
 
第2章 用語の定義
(用語の定義)
第5条           この規定で使用する用語の定義は、つぎのとおりとする。
 
   1)個人情報   生存する患者等の個人を特定できる情報のすべて。
           氏名、生年月日、住所等の基本的な情報から既往症、診療の内容、受けた処置の内容、検査結果、それらに基づいて医療従事者がおこなった診断・判断、評価・観察等までを含む。
   2)診療記録等  診療の過程で患者の身体状況、症状、治療等について作成または收集された書面、画像等の一切。
           当院で取り扱う代表的な記録としては、診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検査成績、X線写真、看護記録、紹介状、処方箋控、入院総括(サマリ)がある。
   3)匿名化    個人情報の一部を削除または加工することにより、特定の個人を識別できない状態にすること。匿名化された情報は個人情報としては扱われない。ただし、その情報を主として利用する者が他の情報と照合することによって容易に特定の個人を識別できる場合は、未だ匿名化は不十分である。
   4)職員     当院の業務に従事する者で、常勤職員のほか、嘱託職員、非常勤職員、研修医、実習生を含む。また、業務委託契約により当院業務の一部を請け負う事業者の社員は、当該事業者によりこの規定に準じた取り扱いを定めた事業者の規定により管理されるものとする。
   5)開示     患者本人または別に定める関係者に対して、これらの者が当院の保有する患者本人に関する情報を自ら確認するために、患者本人等からの請求に応じて情報の内容を書面で示すこと。書面として記録されている情報を開示する場合には、その写しを交付することとする。
 
第3章 個人情報の取得
 
(利用目的の通知)
第6条           職員は、患者から個人情報を取得する際には、その情報の利用目的、当該情報を第三者に提供
する場合について、あらかじめ患者に通知しなければならない。ただし、初診時に通常の診療の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合には、院内掲示および外来初再診受付において交付する説明文書をもって通知に代えることができる。
 
(利用目的の変更)
第7条           前条の手順に従って一旦特定した利用目的を後に変更する場合には、改めて患者に利用目的の変更内容を通知し同意を得なければならない。
利用目的を変更する場合は、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると認められる範囲でおこうよう留意しなければならない。
 
第4章 診療記録等の取り扱いと保管
 
(診療記録等の保管)
第8条           紙媒体、電磁的記録媒体の如何を問わず診療記録等の保管については、毎日の業務終了時に所
定の保管場所に収納し、滅失、毀損、盗難等の防止に充分留意するものとする。
 
(紙媒体の診療記録等の利用)
第9条           患者診療中あるいは事務作業中など、診療記録等を業務に利用する際には、滅失、毀損、盗難
等の防止に充分留意するとともに、記録の内容が他の患者など部外者の目に触れないよう配慮しなければならない。
 
(紙媒体の診療記録等の修正)
第10条         いったん作成した診療記録等を後日書き改める場合には、もとの記載が判別できるよう二重線
により抹消したうえで修正文言を挿入し、訂正箇所に訂正日付を記載し、訂正者印を押印するものとする。この方法によらず診療記録等を書き改めたときは改竄したものとみなされるので充分留意しなければならない。
 
(紙媒体の診療記録等の院外持ち出し禁止)
第11条         診療記録等の管理および職員の閲覧・貸し出しについては、診療記録管理規定に定めるとおり
とし、院外への持ち出しは禁止とする。
ただし、法定保存年限が到来した診療記録等の廃棄のため、および法定保存年限到来前の診療記録等で当院が定めた保管場所へ移動する場合は、本条の持ち出しにはあたらない。
 
(診療記録等の廃棄)
第12条         紙媒体、電磁的記録媒体の如何を問わず、法定保存年限または当院所定の保存年限を経過した
診療記録等を廃棄処分するときは、裁断、溶解あるいは焼却処理を確実に実施し、情報漏洩が発
生しないよう留意するものとする。
    また、当院で保管中の紙媒体による診療記録等について、安全かつ継続的な保管が困難な特別な
事由が生じた場合には、病院管理者はその記録類の取り扱いについて、すみやかに所管保健所と
協議するものとする。
 
(コンピューター情報のセキュリテイの確保)
第13条         診療記録等をコンピュータを用いて保存している部署では、コンピューターの利用実態等に応
    じて情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする。また、通信回線等を経由して情報流出、
外部からの不正侵入等の被害を未然に防ぐよう厳重な措置を講じるものとする。
    特に、職員以外の者が立ち入る場所またはその近くにおいて、コンピューター上の診療記録等を
    利用する際には、モニタに表示された画面を通じて患者の個人情報が本人以外の外部の者の目に
    触れないよう留意しなければならない。
 
(データバックアップの取り扱い)
第14条         コンピューターに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が滅失したり見読不能
    になることが無いよう、各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。また、バ
    ックアップファイルおよび記録媒体の取り扱い・保管は各部署の責任者の管理のもと厳重に取り
    扱うものとする。
 
(データのコピー利用禁止)
第15条         コンピューター内の診療記録等の全部または一部を、院外での利用のために他のコンピュータ
ーまたは記録媒体等に複写してはならない。
 
(データのプリントアウト)
第16条         コンピューター等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトしたときは、これを紙媒体
    の診療記録等と同等に厳重な取り扱いをしなければならない。使用目的を終えたプリントアウト
    紙片は、速やかに裁断、溶解あるいは焼却処理など、他の者が見読不可能な廃棄方法を実施しな
ければならない。
 
 
(目的外利用の禁止)
第17条         職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場合を除き、あらかじめ患者本人の同
意を得ないで第6条で特定した利用目的の達成に必要な範囲を超えて患者の個人情報を取り扱っ
てはならない。
 
(匿名化による利用)
第18条         患者の診療記録等に含まれる情報を、診療および診療報酬請求事務以外の場面で利用する場合
は、その利用目的を達しうる範囲内で、可能な限り匿名化しなければならない。
 
 
第5章 個人情報の第三者への提供
 
(患者本人の同意に基づく第三者提供)
第19条         患者の個人情報を第三者に提供する際には、第6条に基づいてあらかじめ通知している場合を
除き、原則として本人の同意を得なければならない。
法令に基づく第三者提供であっても、第三者提供をするか否かを当院が任意に判断し得る場合に
は、提供に際して本人の同意を得るものとする。
 
(患者本人の同意を必要としない第三者提供)
第20条         前条の規定にかかわらず、つぎの場合には個人情報の保護に関する法律第23条の規定により、
本人の同意を得ることなく第三者へ提供することができる。
1)法律上の届出義務、報告義務に基づく場合
   主な事例として、「別表2」を参照。ただし、これらの場合にもできる限り第三者提供の事実
を患者等に告知しておくことが望ましい。
2)意識不明または判断能力に疑いがある患者につき、治療上の必要性から病状等を、家族、関係機
関等に連絡、照会等をおこなう場合
3)地域がん登録事業への情報提供、児童虐待事例についての関係機関への情報提供など、公衆衛生
の向上または児童の保護のために必要性があり、かつ、本人の同意を得ることが困難な場合。
4)その他、法令に基づいて国、地方公共団体等の機関に協力するために個人情報の提供が必要であ
り、かつ、本人の同意を得ることにより当該目的の達成に支障を及ぼすおそれがある場合。
 
 
第6章 個人情報の本人への開示と訂正
 
(個人情報保護の理念に基づく開示請求)
第21条         当院の患者は、当院が保有する自己の個人情報について所定の書式に基づいて開示を請求する
ことができる。
 請求を受けた当院は、速やかに開示請求に応じるか否かを決定のうえ、所定の書式をもって回
答することとする。開示を拒否する場合にはその事由も付して請求者に回答する。
 
(診療記録等の開示を拒み得る場合)
第22条         患者からの個人情報開示の請求が、つぎのいずれかの事由に該当すると判断される場合には、
当院は開示を拒むことができる。
1)本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
2)当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
3)開示することが法令に違反する場合
 
(診療記録等の開示を求め得る者)
第23条         当院の規定に基づいて患者の診療記録等の開示を請求できる者は、次のとおりとする。
1)患者本人
2)患者の法定代理人
3)患者の診療記録等の開示請求することについて患者本人から委任を受けた代理人
 
(代理人からの請求に対する開示)
第24条         代理人など、患者本人以外の者からの開示請求に応じる場合には、開示する記録の内容、範囲、
請求者と患者本人との関係などについて、患者本人に対して確認のための説明をおこなうものと
する。
 
(内容の訂正・追加。削除請求)
第25条         当院の患者が、当院が保有する患者本人に関する情報に事実でない内容を発見した場合には、
所定の書式により訂正・追加・削除(以下、訂正等という)すべき旨を申し出ることができる。
当院は、訂正等の請求を受けたときは、その請求部分に係る関係者が協議の上、訂正等の諾否を決定し、できる限り速やかに所定の書式をもって請求者に回答する。
 
(診療記録等訂正請求を拒み得る場合)
第26条         前条の規定に基づく患者からの個人情報の訂正等の請求が、つぎのいずれかに該当すると判断
される場合には、当院は当該訂正等を拒否することができる。
1)当該情報の利用目的からみて訂正等が必要でない場合
2)当該情報に誤りがあるとの指摘が正しくない場合
3)訂正等の対象が事実でなく評価に関する情報である場合
4)対象となる情報について当院には訂正等の権限がない場合
 
(訂正等の方法)
第27条         前第25条および26条の規定に基づいて診療記録等の訂正等をおこなうときには、訂正前の
記載が判読できるように当該箇所を二重線で抹消し、新しい記載の挿入を明示し、併せて訂正等
の日時、事由を記載し押印しておくこととする。
訂正等の請求に応じなかったときにおいても、請求があった事実を当該部分に注記しておくこと
とする。
 
(利用停止等の請求)
第28条         患者が当院が保有する当該患者の個人情報の利用停止、第三者提供の停止、または消去(以下、
利用停止等という)を希望するときには、所定の書式によりその旨を申し出ることができる。
    当院が、利用停止等の請求を受けた場合には、当該請求に係る関係者が協議のうえ、利用停止等
の諾否を決定し、できる限り速やかに所定の書式をもって請求者に回答する。
 
(「診療情報の提供に関する指針」に基づく開示)
第29条         患者からの診療記録等の開示請求が、医師・医療機関と患者等との信頼関係の構築、疾病や治
療に対する正しい理解の助けとすることを目的としたものであるときは、当院の「診療情報の提
供に関する規定」および日本医師会「診療情報の提供に関する指針」に基づいて対応するものと
する。
 
第7章        苦情・相談等への対応
 
(苦情・相談等への対応)
第30条         個人情報の取り扱い等に関する患者からの苦情・相談等は、患者相談窓口で対応するものとす
る。
 
(個人情報保護に関する協議)
第31条         病院長は、対応が困難な苦情・相談の事例や本規定の適正な運用に迅速な対応が必要であると認めたときは、患者情報保護管理者、監査責任者、関係部署所属長、主治医等を招集して協議の上対応実施するほか、必要に応じて病院顧問弁護士と協議することができる。
2.個人情報保護管理委員会は、病院長が招集する。
3.委員会の構成は、市ケ尾病院患者情報保護管理委員会規定に定める。
 
(院外の苦情・相談への紹介)
第32条         前第30条により受け付けた患者からの苦情・相談等について、院外の意見を聴取することが
望ましいと考えられるときは、患者の意向を受けつつ必要に応じて医師会の診療に関する相談窓
口あるいは所管行政の患者相談窓口を紹介することとする。
 
第8章      雑則
 
第33条         この規定の改廃は、市ケ尾病院幹部会議がおこなう。
第34条         この規定は、平成27年1月5日より施行する。
この規定は、平成30年6月27日より改定施行する。
     
 
 
 
 
 
 
 
 
別表1
当院における患者の個人情報の通常の利用目的
 
 
 
1.患者への医療に直接関係する利用目的
1)院内での利用
○   患者等に提供する医療サービス
○   医療保険事務
○   患者に係る管理運営業務のうち、
   □入退院等の病棟管理
   □会計・経理
   □医療事故等の内部的報告
   □当該患者の医療サービスの向上
2)院外への情報提供
○   患者等に提供する医療サービスのうち、
□   他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス
事業者等との連携
□   他の医療機関等からの照会への回答
□   患者の診療等にあたり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
□   検体検査業務の委託その他の業務委託
□   家族等への病状説明
○   医療保険事務のうち、
□   保険事務の委託
□   審査支払機関へのレセプトの提出
□   審査支払機関または保険者からの照会への回答
○   企業等からの委託を受けて健康診断等をおこなった場合における企業等への診断結果の通知
○   医師賠償責任保険などに係る医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届出等
2.その他
○   医療機関等の管理運営業務のうち、
□   医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
□   当院内においておこなわれる医療実習への協力
□   医療の質向上を目的として当院内でおこなわれる症例研究
□   外部監査機関への情報提供
 
 
 
 
 
厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」より抜粋。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
別表2
 
○法令上の届け出義務、報告義務等に基づく第三者提供
 
01.医師が感染症の患者等を診断した場合における都道府県知事への届け出
                  (感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第12条)
02.特定生物由来製品の製造承認取得者等からの要請に基づき病院等の管理者が行う、当該製品を使用する患者の記録の提供
                                     (薬事法第68条の9)
03.医師、薬剤師等の医薬関係者による、医薬品製造業者等が行う医薬品等の適正使用のために必要な情報収集への協力
                                     (薬事法題77条の3)
04.医師、薬剤師等の医薬関係者が行う厚生労働大臣への医薬品等の副作用・感染症報告
                                   (薬事法第77条の4の2)
05.医師等による特定医療用具の製造承認取得者等への当該医療用具利用者に係わる情報の提供
                                     (薬事法第77条の5)
06.自ら治験を行う者が行う厚生労働大臣への治験対象薬物の副作用・感染症報告
                                     (薬事法第80条の2)
07.処方せん中に疑わしい点があった場合における、薬剤師による医師への疑義照会
                                      (薬剤師法第24条)
08.調剤時における、患者又は現に看護に当たっている者に対する薬剤師による情報提供
                                    (薬剤師法第25条の2)
09.医師が麻薬中毒者と診断した場合における都道府県知事への届出
                              (麻薬及び向精神薬取締法第58条の2)
10.保険医療機関及び保険薬局が療養の給付等に関して費用を請求しようとする場合における審査支払機関への診療報酬請求書・明細書等の提出等
                                    (健康保険法第76条等)
11.家庭事情等のため退院が困難であると認められる場合等患者が一定の要件に該当する場合における、保険医療機関による健康保険組合等への通知
                          (保険医療機関及び保険医療養担当規則第10条等)
12.診療した患者の疾病等に関して他の医療機関等から保険医に照会があった場合における対応
                        (保険医療機関及び保険医療養担当規則第16条の2等)
13.施設入所者の診療に関して、保険医と介護老人保健施設の医師との間の情報提供
              (老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費及び特定療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準第19条の4)
14.患者から訪問看護指示書の交付を求められた場合における、当該患者の選定する訪問看護ステーションへの交付及び訪問看護ステーション等からの相談に応じた指導等
                        (保険医療機関及び保険医療養担当規則第19条の4等)
15.患者が不正行為により療養の給付を受けた場合等における、保険薬局が行う健康保険組合等への通知
                            (保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則第7条)
16.医師等による都道府県知事への不妊手術又は人工妊娠中絶の手術結果に係る届出
                                      (母体保護法第25条)
17.児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者による児童相談所等への通告
                               (児童虐待の防止等に関する法律第6条)
18.要保護児童を発見した者による児童相談所等への通告
                                      (児童福祉法第25条)
19.指定入院医療機関の管理者が申立てを行った際の裁判所への資料提供等
                     (心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律(医療観察法)第25条)
20.裁判所より鑑定を命じられた精神保健判定医等による鑑定結果等の情報提供
                                     (医療観察法第37条等)
21.指定入院医療機関の管理者による無断退去者に関する情報の警察署長への提供
                                      (医療観察法第99条)
22.指定入院医療機関の管理者による保護観察所の長に対する通知等
                                (医療観察法第110条・第111条)
23.精神病院の管理者による都道府県知事等への措置入院者等に係る定期的病状報告
                                  (精神保健福祉法第38条の2)
 
 
 
 
 
 
    ○法令上、医療機関等が任意に行うことができる事項            として明記されているもの
 
01.配偶者からの暴力により負傷又は疾病した者を発見した者による配偶者暴力相談支援センター又は警察への通報           (配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護に関する法律第6条)
 
 
 
 
 
 
 
○行政機関等の報告徴収・立入検査等に応じること 
            が間接的に義務付けられているもの
 
01.医療監視員、薬事監視員、都道府県職員等による立入検査等への対応
                        (医療法第25条及び第63条、薬事法第69条、臨床検査技師、衛生検査技師等に関する法律第20条の5等)
02.厚生労働大臣、都道府県知事等が行う報告命令等への対応
                     (医療法第25条及び第63条、薬事法第69条、健康保険法第60条、第78条及び第94条等)
03.指定医療機関の管理者からの情報提供要求への対応
                                      (医療観察法第90条)
04.保護観察所の長からの協力要請への対応
                                     (医療観察法第101条)
05.保護観察所の長との情報交換等による関係機関相互間の連携
                                     (医療観察法第108条)
06.政府等が実施する指定統計調査の申告
                                        (統計法第5条)
07.社会保険診療報酬支払基金の審査委員会が行う報告徴収への対応
                              (社会保険診療報酬支払基金法第18条)
08.モニター、監査担当者及び治験審査委員会等が行う原医療記録の閲覧への協力
                        (医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令第37条)
 
 
 
厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適正な取扱いのためのガイドライン」より抜粋

医療安全管理指針

市ケ尾病院医療安全管理指針
 
Ⅰ 目的
医療の提供に当たっては、安全性を確保しつつ医療の質を高め、患者・家族の信頼を得ることが重要である。
この指針は、市ケ尾病院における医療安全の確保並びに医療事故の防止と 対応方法、さらに、事故原因の分析、具体的再発防止策等の実施について基本的方針を示すことにより、病院における医療安全管理体制を確立し、安全で良質な医療の提供に資することを目的とする。
なお、本指針の内容は、社会情勢の変化等を踏まえ、随時、見直しを行う。
 
Ⅱ 医療安全管理に関する基本的な考え方
病院における医療安全の管理は、その主たる患者および担当者たる医療従事者が共に協力しあって「守るべき規範を、いかに日々の実践の中で生かせるか」が重要である。
本指針はこのような考え方のもとに、職員個人レベルでの事故防止への取り組みと、病院全体での組織てきな事故防止対策の二つの対策を推進することによって、 医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して医療を受けられる環境づくりをめざすものである。
 
Ⅲ 用語の定義
 【医療事故】
   医療従事者の過誤、過失の有無を問わず、医療に関わる場所で医療の全過程において発生する人身事故一切を包含し、患者についてだけではなく、医療従事者が被害者である場合や廊下で転倒した場合なども含む。
 【医療過誤】
   医療の過程において医療従事者が当然払うべき業務上の注意義務を怠り、これによって患者に障害を及ぼした場合をいう。
   医療が人間の手において行われる以上、ある確率で過失が発生するのは避けられないが、結果として生じた医療過誤に対して、医療従事者は業務上の注意義務を怠ったことについて問われることになる。
 【インシデント】
   患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で、“ヒヤリ”としたり、“ハッ”とした経験を有する事例をいう。
   具体的には、ある医療行為が、(1)患者には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの被害が予測される場合、(2)患者には実施されたが、結果として患者に被害を及ぼすに至らなかった場合を指す。
 
【医療安全管理者】
   医療安全管理者は、院長の指名により選任され、医療安全管理室、医療安全推進担当者を指導し、連携・協同の上、特定の部門ではなく当院全般にかかる医療安全対策の立案・実行・評価を含め、医療安全管理のための組織横断的な活動を行う者をいう。
 【リスクマネジャー(医療安全対策委員)】
   各部署の責任者で各部門の医療安全推進に係る実務を担当し、医療事故の原因、防止方法に関する検討提言や医療安全対策委員会等との連絡調整を行う者をいう。
 【医療安全推進担当者】
   リスクマネジャーの指名により選任され、リスクマネジャーと安全管理者との協力体制の下に、現場に密着した安全推進活動を展開する者をいう。
 【医薬品安全管理責任者】
   病院長の指名により選任され、医薬品に係る安全管理のための体制を確保するための業務を行う者をいう。
 【医療機器安全管理責任者】
   病院長の指名により選任され、医療機器に係る安全管理のための体制を確保するための業務を行う責任者をいう。
 
Ⅳ 医療事故調査制度に関して
【用語の定義】
 1 医療事故
    医療事故調査制度における医療事故とは、当院に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、院長が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるものをいう(医療法第6条の10)。
 
 2 医療
   (1)「医療」について
    医療には、単に治療のみならず、疾病の予防のための措置及びリハビリテーション(医療法第1条の2)と、看護師が提供する「療養上の世話」及び「診療の補助」も含まれる。
    医療提供者には、医療提供施設において医療の提供に従事する医師、歯科医師、薬剤師、看護師およびその他の全ての者が含まれる(医療法第4条第1項第1号)。
   (2)「医療」の範囲
    医療に起因するものとそれ以外は、表1を参考に、個別事例ごと院長が判断する。ただし、表の両列にまたがる内容もあり、院長の判断により、いずれかに位置づけられる医療事故がある。
   (3)「起因する」についての考え方
    提供した医療から、30日以内に死亡又は死産した場合を「医療に起因する」一応の目途とする。しかし、一律に区切ることは困難であり、院長が判断を下すものとする。
 
表1 「医療に起因する(疑いを含む)」死亡又は死産の考え方

「医療(下記に示したもの)に起因し、又は起因
すると疑われる死亡又は死産(①)

①に含まれない死亡又は死産(②)
○診察
 ‐徴候,症状に関連するもの
○検査等(経過観察を含む)
 ‐検体検査に関連するもの
 ‐生体検査に関連するもの
 ‐診断穿刺・検体採取に関連するもの
 ‐画像検査に関連するもの
○治療(経過観察を含む)
 ‐投薬・注射(輸血含む)に関連するもの
 ‐リハビリテーションに関連するもの
 ‐処置に関連するもの
 ‐手術(分娩含む)に関連するもの
 ‐麻酔に関連するもの
 ‐放射線治療に関連するもの
 ‐医療機器の使用に関連するもの
○その他(管理者が判断した場合)
 ‐療養に関連するもの
 ‐転倒・転落に関連するもの
 ‐誤嚥に関連するもの
 ‐患者の隔離・身体的拘束/身体抑制に関連するもの

左記以外のもの
<具体例>
○施設管理に関連するもの
 ‐火災等に関連するもの
 ‐地震や落雷等、天災によるもの
 ‐その他
○併発症
(提供した医療に関連のない、偶発的に生じた疾患)
○原病の進行
○自殺(本人の意図によるもの)
○その他
 ‐院内で発生した殺人・傷害致死、等

 
 
3 「予期しなかったもの」と「予期したもの」
 予期しないとは、以下の事項のいずれにも該当しないと院長が認めたものをいう。
(1)  当該医療の提供前に、医療従事者により、当該患者等に対して、当該死亡又は死産が予期されていることを説明していた
(2)  当該医療の提供前に、医療従事者等により、当該死亡又は死産が予期されていることを診療録その他の文書等に記録していた
(3)  当該医療の提供に係る医療従事者等からの事情の聴取及び、医療安全管理委員会から意見を聴取した上で、当該医療の提供前に、当該医療の提供に係る医療従事者により、当該死亡又は死産が予期されている
 
【予期せぬ死亡事故の対応の流れ】
 院内で発生した患者死亡の全症例を病院日誌にて、院長に報告する。その後、院長が「医療に起因」かつ「予期しなかった」と判断した事例について、遅滞なく医療事故調査・支援センターへ連絡する。その後は、医療事故対応マニュアルに沿う。
 
Ⅴ 医療安全管理体制の整備
 当院においては、以下の事項を基本として、病院施設内における医療安全管理体制の
確立に努める。
1      医療安全管理規定について
(1)  当院は施設内関係者の協議に基づき医療安全管理委員会で「医療安全管理規定を策定及び改定する。
(2)  医療安全管理規定には、以下の事項を規定する。
ア 医療機関における医療安全管理に関する基本的な考え方
イ 医療安全管理のための施設内体制の整備
ウ 医療安全対策委員会の設置及び所掌事務
エ インシデント(ヒヤリ・ハット)事例の報告体制
オ 医療事故報告体制
カ 医療事故発生時の対応
キ 医療安全管理のための職員研修に関する基本方針
ク その他、医療安全管理に関する事項
 
 
2      医療安全管理委員会の設置
(1)   当院は医療安全管理委員会(以下「委員会」という。)を設置する。
(2)   委員会は院長、看護部長、事務長、委員長、医療安全管理者、医薬品
 安全管理者、医療機器安全管理者、その他議事録作成者及び病院長が指名した者等をもって構成する。
(3)   委員会の委員長は院長が指名する。
(4)   委員会の副委員長は、原則として医療安全管理者とする。
(5)   委員長に事故があるときは、副委員長がその職務を代行する。
(6)   委員会の所掌事務は以下のとおりとする。
ア 医療安全管理の検討及び研究に関すること
イ 医療事故の分析及び再発防止策の検討並びに委員会によって立案
された防止対策及び改善策の実施状況の調査及び見直しに関する
こと
     ウ 医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること
    エ 医療安全管理のために行う院長に対する提言に関すること
    オ 医療安全管理のための啓発、教育、広報及び出版に関すること
    カ その他医療安全管理に関すること
(7)   委員会は所掌事務に係る調査、審議等の任務を行う。
(8)   委員会の検討結果については、医療安全推進担当者を通じて各部署           
に周知する。
(9)   委員会の開催は、毎月1回とする。ただし、必要に応じ、臨時の委員会を開
催できるものとする
(10) 重大な問題が発生した場合には、委員会において速やかに発生の原因を
分析し、改善策の立案及び実施並びに職員への周知を図る。
 
3 医療安全対策委員会の設置
(1)    当院は、医療安全対策委員会(以下「委員会」という。)を設置する。
(2)    委員会は、当指針のⅣ.8に該当するリスクマネジャーで構成される。
(3)    委員会の委員長は院長が指名する。
(4)    委員会の副委員長は、委員の互選により1名を選任する。
(5)    委員長に事故があるときは、副委員長が職務を代行する。
(6)    委員会の所掌事務は以下のとおりとする。
ア    情報収集
①    院内で発生したインシデント・事故報告収集
②    チェックリストを用いた院内ラウンドの実施
③    他の医療機関で起こった情報についても広く情報収集し広報する。
イ    分析・評価・対策立案
①    インシデント事例の原因分析並びに事故防止策の検討及び提言
②    各部署で院内ラウンドの結果に基づき検討及び改善、次月会議で評価、承認
③    医療事故の原因並びに再発防止策の検討及び提言
ウ    職員への周知
①    情報収集されたインシデント事例・分析結果や対策についての職員に周知徹底する。
②    院内ラウンドの結果・改善点について職員に周知徹底する。
③    医療事故防止のための啓発・広報
④    医療安全のための職員教育
エ    情報の集積・活用
院内で発生したインシデント事例を集積し、医療事故の再発防止に活用できるよう、事例集の作成やコンピューターへの保存閲覧等データーの共有化を図る。
 
(7)    委員会の開催は、毎月1回とする。ただし、必要に応じ臨時の委員会を開催できるものとする。
 
4      医療安全管理室の設置
(1)     委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に当院内の安全管理を担うため、医療安全管理室を設置する。
(2)     医療安全管理室は、医療安全管理者及びその他必要な職員で構成する。
(3)     医療安全管理室所掌事務は以下のとおりとする。
ア 委員会で用いられる資料及び議事録の作成及び保存並びにその他委員会
  の庶務に関すること。
イ 医療安全に関する日常活動に関すること。
①   医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査(定期的な現場の巡回・点検、マニュアルの遵守状況の点検)
②   マニュアルの作成及び点検並びに見直しも提言等
③   インシデント(ヒヤリ・ハット)体験報告(インシデント事例を体験した医療従事者が、その概要を記載した文書をいう。以下同じ)
の収集、保管、分析、分析結果などの現場へのフィードバックと集計結果の管理、具体的な改善策の提案・推進とその評価
④   医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知(他施設における事故事例の把握など)
⑤   医療安全に関する職員への啓発、広報(月間行事の実施など)
⑥   医療安全に関する教育研修の企画・運営
⑦   医療安全管理に係る連絡調整
   ウ 医療事故発生時の指示、指導等に関すること
①   診療録や看護記録等の記載、医療事故報告書の作成について、職場責任者に対する必要な指示、指導
②   患者や家族への説明など事故発生時の対応状況についての確認と必要な指導(患者及びその家族、警察等の行政機関並びに報道機関等への対応は、病院長、のはか、それぞれの部門の管理責任者が主として行う)
③   院長又は医療安全管理者の指示を受け、医療事故の原因分析等のための臨時医療安全管理委員会を招集
④   事故等の原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
⑤   医療事故報告書の保管
   エ その他、医療安全対策の推進に関すること
 
5      医療安全管理者の配置
(1)    病院長は、病院全体の医療安全管理の中核を担う者として、医療安全管理者を配置する。
(2)    医療安全管理者は、医療安全管理室の業務に関する企画立案、運営及び評価等、4(3)に掲げる業務を担当する。
 
6      医薬品安全管理責任者
(1)    当院は医薬品の使用に際して、医薬品の安全使用のための体制を確保し、医薬品に係る安全管理のための体制を確保するために、医薬品管理者を置く。
(2)    医薬品安全管理責任者は、次の業務を行う。
ア 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成。
イ 従事者に対する医薬品の安全使用のための研修の実施。
ウ 医薬品の業務手順書に基づく業務の実施。
エ 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全
  確保を目的とした改善のための方策の実施。
オ 医薬品の安全使用のための業務手順書を必要に応じ、改定し遵守を促す。
 
 
7      医療機器安全管理責任者
(1)    当院は、その管理する医療機器に係る安全管理のための体制を確保するために、医療機器安全管理責任者を置く。
(2)    医療機器安全管理責任者、次の業務を行う。
ア 従事者に対する医療機器の安全使用のための研修の実施。
イ 医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
ウ 医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の
  ア㎜前使用を目的とした改善のための方策の実施。
 
8      リスクマネジャー(医療安全対策委員)
(1)    当院は各部門の医療安全管理の推進に資するため、リスクマネジャーを置く。
(2)    リスクマネジャーは、医療安全管理室の指示により以下の業務を行う。
ア 各部署における医療事故の原因及び防止方法並びに医療安全管理体制の
  改善方法についての検討及び提言
イ 各部署における医療安全管理に関する意識の向上
ウ インシデント(ヒヤリ・ハット)報告の内容の点検、分析及び医療安全
  管理者への報告に関すること
エ 委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の各部署へ
  の周知徹底、その他委員会及び安全管理室との連絡調整
オ 職員に対するインシデント報告の積極的な提出の励行
カ その他、医療安全管理に関する事項
 
  9 事故調査委員会
(1)    患者影響レベル4以上の事故発生時、または各部署の責任者が重大、又は、緊急を要すると判断した事象、予期せぬ突然死(死亡事例が発生した場合は病院長に報告し、病院長は医療事故の該当性を判断する)、手術、処置後の急変などが発生した時は、病院長は事故の原因究明と再発防止を審議するために、事故調査委員会を臨時に招集する。
(2)    事故調査委員会の構成
病院長は事故の内容により内部委員と外部委員から構成される事故調査委員会を決定し、招集する。
①   (内部委員)
病院長 医療安全対策委員長 病院事務局長 事務部長 看護部長 
②   (外部委員)顧問弁護士 非常勤理事 など
 
(3)    事故調査委員会は、関係者の事情聴取、現場検証等により、事故の内容を詳細に調査し、医療事故の事実関係、以後の経過等を経時的に整理し記録する。
(4)    事故調査委員長は、上記に基づき、報告書を作成し、病院長及び医療安全対策委員長に報告する。
(5)    事故調査委員会からの報告後の対応
①   病院長は、事故調査委員会からの報告を踏まえ、診療管理体制等の改善等を検討し、再発防止の徹底を図る。
②   医療安全対策委員会は、提言された医療事故防止策の実施及び職員への 周知を図る。
③   患者又は家族の申出があるときは、事故調査委員会報告書の写しを交付するものとする。
 
 
10 患者相談窓口の設置
(1)    患者等からの苦情、相談に応じられる体制を確保し、患者等との情報共有を確実なものとするために、施設内に患者相談窓口を常設する。
(2)    患者相談窓口の活動の趣旨、設置場所、責任者、対応時間等について患者等に明示する。
(3)    相談により、患者や家族等が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。
(4)    苦情や相談で医療安全に関わるものについては、医療安全管理室に報告し、当該施設の安全対策の見直しに活用する。
 
 
Ⅵ 医療安全管理のための具体的方策の推進
1医療事故防止マニュアルの整備
医療安全管理のための具体的方策、医療事故発生時の対応方法及び医療事故の評価と医療安全管理への反映等を規定した医療安全管理マニュアルを作成し、職員の共通認識のもとに医療安全対策を推進する。
2インシデントレポートの報告及び分析と評価
(1)   院長は医療安全管理に資するよう、インシデントレポート報告を促進する
ための体制を整備する。
(2)   インシデント事例については、当該事例を体験した職員が、その概要をイン
   シデント報告書に記載し、48時間以内に所属長を通じて医療安全管理室に
   報告する。
(3)   インシデントレポートの運用にあたっては、レポートを提出した者がその
報告によって何らの不利益を受けることのないよう最大限配慮を行う。
  (4) インシデントレポートは医療安全管理室において保管、管理する。
  (5) インシデント事例は効果的な分析を行い、医療安全管理に資することができるよう予防策を立案し、職員への周知を図る。
(6)  インシデント事例集を作成し、定期的に事例の追加記載を行い、関係職員への周知を図る。
  (7)  医療安全管理室は、施行された防止策が各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを点検・評価し、必要に応じて医療安全管理委員会において検討し見直しを図る。
 
3医療安全管理のための職員研修
(1)   医療安全管理室は、職員の医療安全に対する意識、技能の向上を図るため、年2回程度の職員研修を企画し実施する。
(2)   医療安全管理室は、研修を実施したときは、その概要(開催日時、出席者、
研修項目等)を記録し、2年間保管する。
 
Ⅶ 医療事故発生時の具体的な対応
 1 初動体制の確保
(1)  医療事故が発生した場合、医師、看護師等は救急救命処置に全力で当たること。 
(2)  重大事故の発生に備え、患者のショック状態や心停止に直ちに対応できる体制を整備すること。
 
 2 医療事故の報告
(1)  病院内における報告手順
医療事故が発生した場合は、当事者又は発見者は、直ちに口頭で上席者に報告し、報告を受けた上席者は医療安全管理室に報告する。その後文書で報告を行う。「医療事故対応マニュアル」の緊急連絡体制に沿って速やかに報告する。
(2)  病院内における報告方法
ア 文書による報告は、定められた「事故報告書」の用紙により行う。
イ 報告書の記載は、事故発生の原因となった当事者又は発見者等、速やかな
    報告に最も適した者が行うこと
ウ 報告後に患者の状況の変化など新たな事実が判明した場合には、アの報告
    者又はリスクマネジャーが修正報告を行うこと
(3)  医療事故報告書の保管
医療事故報告書については、医療安全管理室において、同報告書の記載日が属する年度の翌年度から起算して5年間保管する。
 
3患者及び家族への対応
 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対して は、誠意をもって説明等を行う。患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として主治医もしくは当該科の上席医師が対応し、状況に応じ、医療安全管理者、部署の管理責任者も同席して対応する。
 
4事実経過の記録
(1)  医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容を診療録、看護記録等へ詳細に記載する。
(2)  記録に当たっては以下の事項に留意する。
ア 初期対応が終了次第、速やかに記載すること。
イ 事故の種類、患者の状況に応じできる限り時系列的に記載すること
ウ 想像や憶測に記載は行わず、事実を客観的かつ正確に記載すること
 
 5警察への届け出
(1)  医療過誤によって障害又は死亡が発生したことが明白な場合には、速やかに所轄警察署に届け出を行う。
(2)  障害又は死亡が発生し、医療過誤の疑いがある場合には、慎重に協議して対応する。
(3)  届け出を行うに当たっては、事前に患者、家族に説明を行う。
 
 6当該医療者へのサポート
  医療事故に関係した医療従事者は精神的、心理的な支援を必要とすることもある。ケースによっては、当該医療者を一人にさせない等の配慮も必要である。
 
Ⅷ 医療事故の評価と医療安全対策への反映
 医療事故が発生した場合、委員会において、事故の原因分析など、いかの事項について検討、評価を加え、その後の医療安全対策への反映を図るものとする。
(1)  医療事故に基づく事例の原因分析
(2)  発生した事故について、組織としての責任体制の検証
(3)  これまでに行ってきた医療安全対策の効果の検証を行い、同様の医療事故事例を踏まえた改善方策の検討
(4)  その他、医療安全対策の推進に関する事項の見直し
 
 
Ⅸ その他
 (1)本指針の周知
本指針の内容については、医療安全対策マニュアルや医療安全対策委員会、医療安全管理者を通じて、全職員に周知徹底する。 
 
 (2)本指針の見直し、改正
ア 医療安全管理委員会では、年1回以上、本指針の見直しを取り上げ検討する。
イ 本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。
 
 (3)本指針の閲覧
  本指針は患者及び家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じなければならない。なお、本指針の照会には医療安全管理者が対応する。
 
 (4)本指針における各条項の詳細については
  「市ケ尾病院医療安全対策委員会規定」
  「医療事故対応マニユアル」
  「医療事故発生時の対応」 
   に定める。
        
[附則] 本指針は平成22年1月18日より施行する。
平成23年11月1日 改訂
                    平成24年1月18日 改訂
平成25年2月21日 改訂
平成25年11月21日 一部改訂
平成26年12月21日 一部改訂
平成27年10月30日 一部改訂
平成28年10月29日 一部改訂
平成28年12月12日 一部改訂
平成29年3月14日 改訂

個人情報保護に対する基本方針

  市ケ尾病院は、信頼の医療に向けて患者様に良い医療を受けていただけるよう日々努力を重ねております。「患者様の個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。そのため、当院では以下の個人情報保護方針を定め、確実な履行に努めます。なお、この方針は、患者様のみならず当院の職員および当院と関係あるすべての個人情報についても同様に取り扱うことといたします。
 
1.個人情報の収集について
 当院が患者様の個人情報を収集する場合、診療・看護および患者様の医療にかかわる範囲でおこないます。その他の目的に個人情報を利用する場合には、利用目的をあらかじめお知らせし、ご了解を得たうえで実施いたします。ウエブサイトで個人情報を必要とする場合も同様にいたします。
 
2.個人情報の利用および提供について
 当院は、患者様の個人情報の利用につきましては以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて使用いたしません。
  ◎患者様の了解を得た場合
  ◎個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
  単に個人の名前のみを消し去ることで匿名化するのではなく、あらゆる方法を
  もってしても患者様本人を特定できない状態にされていることをいいます。
  ◎法令等により提供を要求された場合
  当院は、法令の定める場合を除き患者様の許可なくその情報を第三者に提供
  いたしません。第三者とは、患者様本人および病院以外をいい、本来の利用
  目的に該当しない、あるいは、患者様本人によりその個人情報の利用の同意が
  得られていない団体または個人をいいます。
 
3.個人情報の適正管理について
 当院は、患者様の個人情報について、正確かつ最新の状態に保ち、患者様の個人情報の漏洩、紛失、破壊、改ざん、または患者様の個人情報への不正なアクセスを防止することに努めます。
 
4.個人情報の確認・修正等について
 当院は、患者様の個人情報について患者様が開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当院の「患者情報の提供に関する指針」に従って対応いたします。また、内容が事実でないなどの理由で訂正を求められた場合も、調査のうえ適切に対応いたします。
 
5.問い合わせの窓口
 当院の個人情報保護方針に関してのご質問や患者様の個人情報のお問い合わせは、各部署責任者、患者相談窓口をご利用ください。
 
6.法令等の遵守と個人情報保護の仕組みの改善
 当院は、個人情報の保護に関する日本の法令、厚生労働省のガイドライン、医学関連分野の関連指針、その他の規範を遵守するとともに、上記の各項目の見直しを適宜おこない、個人情報保護の仕組みの継続的な改善を図ります。
 
平成30年6月27日
市ケ尾病院 病院長

個人情報の利用目的について

当院では、患者様の個人情報については下記の目的に利用し、その取扱いには万全の体制で取り組んでいます。なお、疑問などがございましたら担当窓口にお問い合わせください。
                                    市ケ尾病院
【当院での患者様の個人情報の利用目的は】
1.院内での利用
  1.患者様に提供する医療サービス
  2.医療保険事務
  3.入退院等の病棟管理
  4.会計・経理
  5.医療事故等の報告
  6.当該患者さんへの医療サービスの向上
  7.院内医療実習への協力
  8.医療の質の向上を目的とした院内症例研究
  9.その他、患者さまに係る管理運営業務
2.院外への情報提供としての利
  1.他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業等との連携
  2.他の医療機関等からの照会への回答
  3.患者様の診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
  4.検体検査業務等の業務委託
  5.ご家族等への病状説明
  6.保険事務の委託
  7.審査支払機関へのレセプトの提供
  8.審査支払機関または保険者からの照会への回答
  9.事業等から委託を受けた健康診断に係る、事業者等へのその結果通知
 10.医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
 11.その他、患者様への医療保険事務に関する利用
3.その他の利用
  1.医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
  2.外部監査機関への情報提供
 
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当窓口までお申し出ください。お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更をすることができます。
 
個人情報に関するお問い合わせは、各部署責任者または、以下の窓口をご利用ください。
個人情報保護相談窓口 
TEL:045-511-7811

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